La Superintendencia de Seguridad Social resolvió una controversia entre una mutual y un…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2013
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social resolvió una controversia entre una mutual y una ISAPRE sobre el origen de la licencia médica de un trabajador. La mutual había calificado la dolencia como accidente del trabajo, mientras que la ISAPRE rechazó la licencia por estimar que se trataba de una caída a nivel de origen común. El trabajador había señalado inicialmente un mecanismo lesional distinto al que luego informó a su supervisor, quien indicó que la molestia en el hombro se originó realizando labores hogareñas. El Departamento Médico de la Superintendencia concluyó que existían contradicciones en el mecanismo lesional y que levantar placas no era de energía suficiente para producir la lesión, por lo que la dolencia era de origen común. Conforme a los artículos 5°, 7° y 77 bis de la Ley N° 16.744, la Superintendencia dictaminó que la patología no constituía accidente del trabajo ni enfermedad profesional, ordenando a la ISAPRE otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias correspondientes y reembolsar a la mutual el valor de las prestaciones ya otorgadas con motivo de la licencia médica.
¿Cómo se determina si una dolencia es accidente del trabajo o enfermedad común cuando hay versiones contradictorias sobre el mecanismo lesional?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social concluyó que las contradicciones en el mecanismo lesional y la insuficiencia de energía del esfuerzo alegado permitían calificar la dolencia como de origen común, conforme a los artículos 5°, 7° y 77 bis de la Ley N° 16.744.
¿Qué ocurre con las prestaciones ya otorgadas por una mutual cuando se determina que la licencia médica era de origen común?
En este caso, la Superintendencia ordenó a la ISAPRE otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias correspondientes y reembolsar a la mutual el valor de las prestaciones ya otorgadas con motivo de la licencia médica.
¿Puede una ISAPRE rechazar una licencia médica calificada como accidente del trabajo por una mutual?
En este caso, la Superintendencia resolvió la controversia entre la mutual y la ISAPRE y determinó que la patología no constituía accidente del trabajo ni enfermedad profesional, ordenando a la ISAPRE otorgar las prestaciones correspondientes.
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Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2014
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