La Superintendencia de Seguridad Social resolvió un reclamo de un afiliado contra una m…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2017
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social resolvió un reclamo de un afiliado contra una mutualidad del seguro laboral de la Ley 16.744. El afiliado sostenía que le habían comunicado telefónicamente que no se le reembolsarían gastos médicos (bonos, medicamentos y consulta psiquiátrica), argumentando que el oficio de concordancias que calificó como laboral su afección no precisaba la procedencia de ese beneficio. Requerida, la mutualidad informó que no tenía registro de solicitud de reembolso presentada por el afiliado, por lo que instruyó a su agencia de Santiago para contactarlo y recibir la solicitud. En consecuencia, el dictamen instruye al afiliado a presentar la solicitud de reembolso con los comprobantes originales de los gastos, para que la mutualidad determine su procedencia, pudiendo reclamar ante el Servicio de lo que resuelva.
Normas citadas
Ley N° 16.744.
Prestaciones médicas procedimiento reembolso
Preguntas frecuentes
¿Qué debe hacer un afiliado de la Ley 16.744 si la mutualidad no le reembolsa gastos médicos de una enfermedad calificada como laboral?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social instruyó al afiliado a presentar formalmente la solicitud de reembolso con los comprobantes originales de los gastos, para que la mutualidad determine su procedencia. Si no está conforme con lo que resuelva, puede reclamar ante la Superintendencia.
¿Basta con que el oficio que califica una afección como laboral para que la mutualidad deba pagar todos los gastos asociados?
En este caso, el afiliado sostenía que el oficio de concordancias no precisaba la procedencia de los gastos, pero el dictamen no resolvió de fondo esa discusión. Se limitó a instruir la presentación formal de la solicitud para que la mutualidad evalúe cada gasto.
¿Qué ocurre si una mutualidad afirma no tener registro de una solicitud de reembolso presentada por un afiliado?
En este caso, la mutualidad informó a la Superintendencia que no tenía registro de la solicitud y ordenó a su agencia contactar al afiliado para recibirla. El dictamen dejó establecido que la solicitud debe presentarse para que la mutualidad determine su procedencia.
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Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2016
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