La Superintendencia de Seguridad Social conoció el reclamo de un afiliado que solicitó…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2018
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social conoció el reclamo de un afiliado que solicitó el reembolso de gastos médicos por una atención en una clínica fuera de la red del seguro de accidentes del trabajo, tras sufrir una fractura de clavícula en un accidente de trayecto ocurrido mientras regía la Ley 16.744. El organismo analizó si la atención extrasistema se justificaba conforme a la excepción del artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que permite acudir a un centro asistencial distinto solo en casos de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave. Los profesionales médicos de la Superintendencia concluyeron que la lesión y su tratamiento no reunían esas condiciones, por lo que el afiliado se automarginó voluntariamente de la cobertura del seguro. En consecuencia, la Superintendencia rechazó el reclamo y aprobó lo resuelto por el Instituto de Seguridad Laboral, precisando que, al no operar el seguro social, corresponde aplicar la cobertura del plan de salud previsional del cotizante.
Normas citadas
Ley N° 16.744 y D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Accidentes - Automarginación
Preguntas frecuentes
¿Procede el reembolso de gastos médicos por atención en una clínica fuera de la red del seguro de accidentes del trabajo?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social rechazó el reembolso, porque la atención extrasistema solo procede en casos de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, conforme al artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968.
¿Cuándo se puede acudir a un centro asistencial distinto al de la red del seguro de accidentes del trabajo?
En este caso, la Superintendencia sostuvo que la excepción del artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, permite acudir a un centro distinto solo en casos de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave.
¿Qué cobertura se aplica si el seguro de accidentes del trabajo no cubre la atención médica?
En este caso, la Superintendencia precisó que, al no operar el seguro social por haberse automarginado voluntariamente el afiliado de su cobertura, corresponde aplicar la cobertura del plan de salud previsional del cotizante.
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Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2017
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