La Superintendencia de Seguridad Social conoció el reclamo de un trabajador que solicit…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2017
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social conoció el reclamo de un trabajador que solicitaba el reembolso de gastos médicos particulares incurridos tras un accidente laboral cubierto por la Ley 16.744. La mutualidad informó las prestaciones médicas y económicas otorgadas y sostuvo que el trabajador nunca solicitó el reembolso y que no se le negó atención, constando atenciones privadas paralelas a las cubiertas por el seguro. Sobre la base de la revisión clínica realizada por profesionales del Servicio, que concluyó que las prestaciones fueron oportunas, adecuadas y suficientes hasta alcanzar una meseta terapéutica y la fijación de un porcentaje de pérdida de ganancia, la Superintendencia no acogió el reembolso y aprobó lo obrado por la mutualidad, por estimar que no se justificaban otras acciones terapéuticas que las brindadas bajo el régimen del seguro.
Normas citadas
Leyes N°s. 16.395 y 16.744.
Automarginación
Preguntas frecuentes
¿Procede el reembolso de gastos médicos particulares si el trabajador se atendió en forma privada tras un accidente laboral cubierto por la Ley 16.744?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social no acogió el reembolso, porque la mutualidad otorgó las prestaciones médicas y económicas correspondientes y el trabajador nunca solicitó el reembolso. Además, la revisión clínica concluyó que las atenciones cubiertas fueron oportunas, adecuadas y suficientes, por lo que no se justificaban otras acciones terapéuticas fuera del seguro.
¿Puede una mutualidad negarse a pagar atenciones privadas si el trabajador afirma que no recibió atención oportuna?
En este caso, la mutualidad sostuvo que no se negó atención al trabajador y que constaban atenciones privadas paralelas a las cubiertas por el seguro. La Superintendencia aprobó lo obrado por la mutualidad, por estimar que las prestaciones del seguro fueron suficientes.
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