La Superintendencia de Seguridad Social conoció una reclamación presentada por un traba…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2017
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social conoció una reclamación presentada por un trabajador contra la mutual que rechazó el reembolso de sesiones de kinesiología, tras calificar el siniestro como accidente de trayecto bajo la Ley 16.744. La discusión se centró en si la atención en un centro distinto al que correspondía al organismo administrador era procedente por marginación voluntaria. El organismo resolvió rechazar la reclamación y confirmar lo dictaminado por la mutual, por ajustarse a derecho. Fundó la decisión en el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que sólo admite atención fuera de la red en casos de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, requisitos que, según el informe de profesionales médicos, no concurrían en las sesiones cuyo reembolso se pedía. Adicionalmente, recordó que, de acuerdo con un oficio de la Superintendencia de Salud, cuando opera la automarginación el plan de salud del cotizante debe cubrir la atención.
Normas citadas
DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71
Ley 16.744
Accidente trayecto. automarginación.
Preguntas frecuentes
¿Procede el reembolso de sesiones de kinesiología en un centro distinto al de la mutual por marginación voluntaria en accidente de trayecto?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social rechazó la reclamación y confirmó que la mutual actuó conforme a derecho. Sostuvo que el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101 de 1968 sólo admite atención fuera de la red en urgencias con riesgo vital o secuela funcional grave, requisitos que no concurrían en las sesiones pedidas.
¿Qué ocurre con la atención médica cuando el trabajador accidentado se margina voluntariamente de la mutual según la Ley 16.744?
En este caso, el organismo recordó que, según un oficio de la Superintendencia de Salud, cuando opera la automarginación el plan de salud del cotizante debe cubrir la atención. Por lo tanto, no se impuso a la mutual el reembolso de las sesiones reclamadas.
¿Qué requisitos exige la normativa para que una atención de urgencia fuera de la red de la mutual sea reembolsada?
En este caso, la Superintendencia señaló que el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101 exige urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave. Como el informe de profesionales médicos descartó esos requisitos en las sesiones cuyo reembolso se pedía, la reclamación fue rechazada.
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