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Dictamen de la Superintendencia de Seguridad Social que resuelve un reclamo contra una…

Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2018

Resumen

Dictamen de la Superintendencia de Seguridad Social que resuelve un reclamo contra una mutualidad por el reembolso integral de gastos médicos derivados de un accidente laboral. El organismo confirma lo resuelto por la mutualidad, que solo accedió al reembolso de los gastos de una clínica, pero no de los producidos en otra, al no acreditarse los supuestos del artículo 71, letra e), del D.S. N° 101, que exigen urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, o cercanía del lugar del accidente. Los profesionales médicos concluyeron que el manejo de la lesión osteoarticular siguió los protocolos, sin riesgo vital ni funcional. Además, se precisa que, al no operar el seguro de la Ley N° 16.744 por auto marginación, procede la cobertura del plan de salud del cotizante.

Normas citadas

  • DS 101 de 1968 Mintrab
  • DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71
  • Ley 16.744
Automarginación

Preguntas frecuentes

¿Debe una mutualidad reembolsar los gastos médicos de un accidente laboral si la atención se dio en una clínica distinta a la de urgencia cercana?

En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social confirmó que la mutualidad no debía reembolsar los gastos de una de las clínicas, porque no se acreditaron los supuestos del artículo 71, letra e), del D.S. N° 101, que exigen urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, o cercanía del lugar del accidente.

¿Qué pasa con el reembolso de gastos de un accidente laboral si el manejo médico de la lesión siguió los protocolos y no hubo riesgo vital ni funcional?

En este caso, el organismo siguió la opinión de los profesionales médicos, que concluyeron que el manejo de la lesión osteoarticular siguió los protocolos, sin riesgo vital ni funcional, por lo que no procedió el reembolso integral de esos gastos.

¿Cuándo procede la cobertura del plan de salud del cotizante en lugar del seguro de la Ley N° 16.744 por accidente laboral?

En este caso, la Superintendencia precisó que, al no operar el seguro de la Ley N° 16.744 por auto marginación, procede la cobertura del plan de salud del cotizante.

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