La Superintendencia de Seguridad Social dictaminó el rechazo de un reclamo de reembolso…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2013
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social dictaminó el rechazo de un reclamo de reembolso de gastos médicos por un accidente laboral atendido fuera de la red de la mutual, confirmando lo resuelto por la entidad administradora. El dictamen establece que el trabajador incurrió en automarginación de la cobertura de la Ley N° 16.744, dado que no se acreditó ninguna de las situaciones de urgencia o gravedad previstas en el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101. Se concluyó que, al no existir una necesidad médica inmediata que justificara la atención en un recinto no convenido, los gastos incurridos no son reembolsables, debiendo operar la cobertura del plan de salud del cotizante.
Normas citadas
DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71
Ley 16.744
AccidenteAutomarginación
Preguntas frecuentes
¿Procede el reembolso de gastos médicos por un accidente laboral atendido fuera de la red de la mutual?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social rechazó el reembolso, confirmando lo resuelto por la entidad administradora, al no acreditarse una situación de urgencia o gravedad que justificara la atención fuera de la red.
¿Cuándo se configura la automarginación de la cobertura de la Ley 16.744 por atención médica fuera de la mutual?
El dictamen establece que el trabajador incurrió en automarginación al no acreditar ninguna de las situaciones de urgencia o gravedad previstas en el artículo 71 letra e) del D.S. 101, por lo que los gastos no son reembolsables.
¿Qué debe acreditarse para que la atención de un accidente laboral fuera de la red mutual sea reembolsable?
Según este dictamen, se requiere acreditar una necesidad médica inmediata o situación de urgencia o gravedad conforme al artículo 71 letra e) del D.S. 101; al no existir, debe operar la cobertura del plan de salud del cotizante.
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