La Superintendencia de Seguridad Social resolvió un reclamo por reembolso de gastos méd…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2018
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social resolvió un reclamo por reembolso de gastos médicos de un accidente de trayecto. La persona trabajadora fue atendida inicialmente en un centro asistencial privado y luego sometida a una cirugía. La Mutualidad había rechazado el reembolso argumentando que la atención continuó voluntariamente en el sistema privado. La Superintendencia, aplicando el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101 de 1968, que permite excepcionalmente la atención en un centro distinto en casos de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, sometió el caso a estudio médico. Los profesionales determinaron que existía compromiso del nervio mediano, configurando una secuela funcional grave, por lo que correspondía cubrir la reducción ortopédica de urgencia, pero no la cirugía posterior realizada horas más tarde. En consecuencia, se instruyó a la Mutualidad otorgar el reembolso solo por los gastos derivados de la atención ortopédica de urgencia.
Normas citadas
Ley N° 16.744 y D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social
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Preguntas frecuentes
¿Procede el reembolso de gastos médicos por atención en un centro privado en un accidente de trayecto?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social instruyó a la Mutualidad otorgar el reembolso solo por los gastos de la atención ortopédica de urgencia, aplicando el artículo 71 letra e) del D.S. N° 101 de 1968, que permite excepcionalmente la atención en un centro distinto ante urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave.
¿Qué se considera secuela funcional grave para autorizar la atención en un centro privado?
En este caso, los profesionales determinaron que existía compromiso del nervio mediano, lo que configuró una secuela funcional grave y justificó cubrir la reducción ortopédica de urgencia.
¿La cobertura se extiende a una cirugía posterior realizada horas más tarde en el sistema privado?
En este caso, la Superintendencia resolvió que no correspondía cubrir la cirugía posterior realizada horas más tarde, sino solo los gastos derivados de la atención ortopédica de urgencia.
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Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2015
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