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La Superintendencia de Seguridad Social se pronunció sobre el reembolso de gastos médic…

Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2015

Resumen

La Superintendencia de Seguridad Social se pronunció sobre el reembolso de gastos médicos por una atención de urgencia en una clínica privada, tras un accidente ocurrido dentro de un bus del transporte público. La mutualidad sostenía que la trabajadora se había atendido voluntariamente fuera de la red del seguro laboral de la Ley 16.744, automarginándose de su cobertura, y que no concurría ninguno de los supuestos excepcionales del artículo 71 letra e) del D.S. 101. La Superintendencia, apoyándose en el estudio de sus profesionales médicos, concluyó que la atención externa estuvo justificada, pues se trató de un accidente con caída dentro de un bus cuyo diagnóstico y gravedad no podían ser advertidos por la trabajadora, y porque se encontraba a pocos metros del servicio de urgencia privado, siendo médicamente atingente el traslado a ese recinto en primera instancia. En consecuencia, el organismo declaró que la mutualidad deberá reembolsar a la interesada los gastos médicos que acredite haber incurrido en la consulta de urgencia.

Normas citadas

  • DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71
  • Ley 16.744

Preguntas frecuentes

¿Procede el reembolso de gastos médicos si el trabajador se atiende en una clínica privada fuera de la red de la mutualidad tras un accidente laboral?

En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social concluyó que la atención externa estuvo justificada y ordenó a la mutualidad reembolsar los gastos médicos acreditados, al no configurarse una automarginación de la cobertura de la Ley 16.744.

¿Cuándo se considera justificada la atención de urgencia fuera de la red del seguro laboral según el artículo 71 letra e) del D.S. 101?

En este caso, la Superintendencia estimó que la atención externa se justificó porque el diagnóstico y la gravedad del accidente con caída no podían ser advertidos por la trabajadora y porque se encontraba a pocos metros del servicio de urgencia privado, siendo médicamente atingente el traslado a ese recinto en primera instancia.

¿Qué debe hacer la mutualidad si la atención de urgencia fuera de su red estuvo justificada?

En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social declaró que la mutualidad deberá reembolsar a la interesada los gastos médicos que acredite haber incurrido en la consulta de urgencia.

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