La Superintendencia de Seguridad Social rechazó la reclamación de un trabajador contra…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2013
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social rechazó la reclamación de un trabajador contra una mutualidad por la negativa de cobertura médica de la Ley 16.744. El trabajador se atendió primero en una clínica privada, lo que el organismo calificó como automarginación o marginación voluntaria del seguro laboral, pues no fue derivado por su empleador ni se acreditó una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave que justificara acudir a un centro asistencial distinto al que le correspondía. La Superintendencia señaló que los gastos incurridos en el régimen común no son reembolsables y que la situación solo podría desvirtuarse si se comprobara que la atención particular obedeció a una exigencia del empleador para ocultar un accidente laboral, lo que no ocurrió. En consecuencia, confirmó lo obrado por la mutualidad y declaró que no corresponde otorgar la cobertura de la Ley 16.744, sin perjuicio de que, si se acompañan antecedentes clínicos, estos podrían analizarse para confirmar la existencia de otra patología.
Normas citadas
DS 101 de 1968 Mintrab, artículo 71
Ley 16.744
Ley 16.744, artículo 5
Accidentes automarginación
Preguntas frecuentes
¿Se puede pedir reembolso a la mutualidad si me atendí primero en una clínica privada por un accidente laboral?
En este caso, la Superintendencia de Seguridad Social rechazó la cobertura y señaló que los gastos incurridos en el régimen común no son reembolsables, al configurarse una automarginación del seguro laboral.
¿Cuándo se considera que un trabajador se automarginó del seguro de accidentes del trabajo?
En este caso, el organismo calificó como automarginación el atenderse en un centro distinto al que correspondía, cuando no hubo derivación del empleador ni se acreditó una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave.
¿Basta que el empleador exija atenderse en un centro privado para justificar la cobertura de la Ley 16.744?
En este caso, la Superintendencia sostuvo que la situación solo podría desvirtuarse si se comprobara que la atención particular obedeció a una exigencia del empleador para ocultar un accidente laboral, lo que no ocurrió.
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Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2016
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