La Superintendencia de Seguridad Social se pronunció sobre una solicitud de reembolso d…
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2017
Resumen
La Superintendencia de Seguridad Social se pronunció sobre una solicitud de reembolso de gastos médicos efectuada por una trabajadora accidentada en el marco del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744). La recurrente había recibido atención en una clínica privada ajena a la mutualidad, alegando desconocer a qué organismo administrador estaba afiliado su empleador, y no por una situación de urgencia médica. El dictamen recuerda que las prestaciones deben otorgarse a través de los servicios del organismo administrador, y que las excepciones para atención fuera de la red del artículo 71 letra e) del Decreto Supremo N° 101 solo proceden en casos de urgencia o de cercanía y gravedad, cuando hay riesgo vital o secuela funcional grave. Concluyó que la decisión de la mutualidad se ajustaba a derecho. Asimismo, citó un oficio de la Superintendencia de Salud según el cual, al no operar el seguro laboral por automarginación, debe aplicarse la cobertura del plan de salud común. En definitiva, se aprobó lo resuelto por la mutualidad: si bien debe otorgar la cobertura del seguro, no procede el reembolso de los gastos médicos, los que corresponden al sistema de salud común, en este caso Fonasa.
Normas citadas
Ley N°16.744 y D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social
automarginación urgencia médica
Preguntas frecuentes
¿Qué sistema de salud cubre la atención de un trabajador accidentado cuando el seguro laboral no opera por automarginación?
En este caso, la Superintendencia citó un oficio de la Superintendencia de Salud según el cual, al no operar el seguro laboral por automarginación, debe aplicarse la cobertura del plan de salud común. Por ello, los gastos médicos corresponden al sistema de salud común, en este caso Fonasa.
¿Puede el trabajador alegar desconocimiento de la mutualidad a la que estaba afiliado su empleador para pedir el reembolso de gastos médicos?
En este caso, la Superintendencia no aceptó el argumento de desconocer el organismo administrador del empleador como fundamento del reembolso. Aprobó lo resuelto por la mutualidad: aunque debe otorgarse la cobertura del seguro, no procede el reembolso de los gastos médicos.
Con tu cuenta ves el rol de la causa, la fecha, las partes y el texto íntegro, y puedes analizarlo con inteligencia artificial. Crear la cuenta es gratis y trae 3 créditos de regalo, unas 10 consultas, sin tarjeta de crédito.
Dictamen · Superintendencia de Seguridad Social · 2015
Constitucional AI es inteligencia artificial legal para abogados en Chile: busca en sentencias, dictámenes y oficios y responde citando sus fuentes. Conoce cómo funciona
Resumen referencial elaborado a partir de documentos públicos chilenos. Los nombres de las personas se reducen a iniciales. Tiene carácter informativo, puede contener imprecisiones y no constituye asesoría legal.